Lieky proti horúčke - prečo niekedy zlyhávajú?

Autor: Jozef Marec | 10.8.2016 o 11:30 | (upravené 10.8.2016 o 12:30) Karma článku: 10.99 | Prečítané  10187-krát

Je strašne vysoká a nijako ju nemôžeme zraziť, pán doktor, čo máme robiť? Každý detský lekár už počul od vyľakaných a frustrovaných rodičov túto vetu nespočetne krát. Ani autom?, zažartujem občas. Ale je to veľmi vážna vec.

Len narýchlo zopakujem notoricky známe fakty. Človek je teplokrvný (homoiotermný) živočích. Znamená to, že teplota  jeho telesného kolíše v priebehu časových cyklov veľmi málo. Normálne je udržiavaná cca v rozpätí 36,2 až 37,2 °C, s individuálnymi rozdielmi.

Najnižšia je ráno okolo 6. hodiny a najvyššia večer okolo 18. hodiny, pričom rozdiel môže byť 0,5 až 0,7 stupňa. Je to spôsobené jednak našimi biologickými hodinami a jednak teplom čo sa cez deň vytvorí našou fyzickou aktivitou. Telesnú teplotu udržiava v takomto úzkom rozpätí organizmus preto, lebo predstavuje  tepelné optimum pre jeho fungovanie. Teplota mimo toto rozpätie si vyžaduje našu pozornosť.

Na to, aby organizmus udržiaval tepelné optimum musí mať riadne výkonné mechanizmy. Musí mať dobrú kotolňu, ale aj – a to hlavne možnosť ochladzovania. A samozrejme – velín, centrálu, ktorá to riadi. Je uložená v časti mozgu zvanej diencefalon a voláme ho bežne centrálny termostat. Je zložený z vysoko špecializovaných buniek, ktoré sú napojené svojimi vláknami na efektorové mechanizmy, či už zohrievania, alebo ochladzovania. Tento termostat sa ich snaží zapájať podľa potreby, či treba telo pri prehriatí ochladiť, alebo naopak, pri podchladení zahriať.

Oboje je niekedy veľmi ťažké a možnosti tela sú dosť obmedzené. Nadmernej teploty sa telo zbavuje- vyžarovaním, kondukciou - čiže vedením - priamym odovzdávaním tepla napr. na odev, sálaním, dýchaním kožným (perspiráciou) aj pľúcnym (respiráciou) a odparovaním. A to hlavne potu. Netreba si mýliť kožnú perspiráciu s potením.

Pri potení ide o vylučovanie vody, solí mastných kyselín a množstva biologických látok potnými žľazami, kým perspirácia je  uvoľňovanie vodných pár z kožných pórov, čo u dospelého robí denne zhruba 2 dcl vody. Aby však tieto mechanizmy fungovali, musí byť povrch tela dostatočne prekrvený, lebo krv je nositeľom nielen kyslíka a živín, ale aj tepla a chladu. Čiže organizmus musí byť schopný prijaté, či vytvorené teplo preniesť na povrch tela. Pokiaľ sa tak nestane, nastáva veľký problém. Náš termostat je síce snaživý, je nastavený na normálnu teplotu, ale niekedy to jednoducho nejde, lebo výkonné nástroje hospodárenia s teplom nefungujú.

Zvýšená teplota, horúčka, prehriatie

Existuje  však stav, kedy sa telesná teplota zvyšuje aj za optimálnych vonkajších tepelných podmienok. Tento stav sa nazýva zvýšená teplota, až horúčka, vedúca niekedy k hyperpyrexii, podľa hodnoty akú nameriame. Rozdiel medzi prehriatím a horúčkou je však podstatný - kým prehriaty organizmus má termostat nastavený správne avšak telo nie je schopné sa nadmerného tepla zbaviť, u horúčky je to inak. A keďže sa budeme baviť o horúčke spôsobenej infekciami, ostatné príčiny nebudem spomínať.

U horúčky totiž dochádza k prenastaveniu nášho mozgového termostatu na vyššiu telesnú teplotu. Jeho bunky jednoducho vyhodnotia pod vplyvom látok, ktoré voláme pyrogény situáciu tak, že telesnú teplotu treba zvýšiť a tak sa rozhodne trebárs na 39 stupňov. A robí všetko pre to, aby tú teplotu telo dosiahlo. Zvýši riadne výrobu tepla v pečeni a kostrových svaloch (známa zimnica - triaška) a snaží sa zabrániť stratám tepla, kým telesná teplota nedosiahne novú požadovanú úroveň. Prečo je to tak? Lebo horúčka je po určitú hranicu jedným z najstarších obranných mechanizmov organizmu - spomaľuje až zastavuje, ba priamo zabíja vírusy, baktérie, ba i plesne. Je to fajn, že takýto mechanizmus máme, ale je to ako s ohňom - dobrý sluha, ale zlý pán.

Vonkajšie pyrogény sú mikroorganizmy samotné, alebo časti ich tiel, ktoré môžu samy osebe zaútočiť na termoregulačné centrum. Najviac sa však na horúčke podieľajú tzv. pyrogény vnútorné. Ich hlavným zdrojom sú biele krvinky, aktivované a mobilizované vniknutím votrelcov do tela. Volajú sa odborne cytokíny, interleukíny, interferóny, TNF-alfa a mnoho ďalších.

Okrem toho že sa priamo podieľajú na fyzickej likvidácii infekcie, majú aj takéto celkové účinky. A žiaľ, nie len to. Ktoré viac, ktoré menej spôsobujú aj nechutenstvo, stratu pocitu smädu, či duševnú rozladu. Ďalej veľmi známe príznaky ako bolesti hlavy, bolesti v kostiach, kĺboch a svaloch, tzv. chrípkové  „flu-like“ syndrómy majú z veľkej časti na svedomí práve tieto látky. A ich účinky idú často  ruka v ruke. Poznáte to- horúčka, bolesti- pocit akoby človeka prešiel vlak, nálada pod psa. Čím masívnejšia je infekcia, alebo čím je votrelec schopnejší zmobilizovať a zapojiť naše biele krvinky, tým horšie príznaky. Teda- teplota stúpne, nejaký čas trvá a keď hladina pyrogénov poklesne, termostat sa vráti na pôvodné nastavenie.

Do určitej hodnoty je teda horúčka účinným ochrancom. Najväčší efekt má teplota blížiaca sa hodnote 39 stupňov, hlavne na vírusy. Potom už jej účinnosť klesá a naopak, môže už začať poškodzovať fungovanie buniek. Pri 41 stupňoch je už riziko poškodenia buniek (hlavne mozgu, môže opuchnúť) obrovské a pri 43 stupňoch je smrť ťažko odvrátiteľná.

Treba si totiž uvedomiť, že okrem samotnej teploty, ktorá v bunkách zastavuje životné procesy, takáto teplota organizmus nesmierne vyčerpáva, lebo na jej dosiahnutie treba fest kúriť pod kotlom. Uvádza sa, že každý stupeň navyše nad 37 stupňov spôsobuje zvýšenie spotreby energie až o 20% a vody 10-15%. Zákernosťou týchto stavov je, že chorí odmietajú vplyvom pyrogénov jesť a často aj piť.  Takže - do tých 37-37,2 stupňov je  normálna teplota, do 38 zvýšená teplota, do 39,5 horúčka a nad 39,5 hyperpyrexia, kedy je už zásah nevyhnutný.

Napriek tomu, že horúčku najčastejšie spúšťa telo samo ako reakciu na infekciu, reaguje na ňu ako na prehriatie - snaží sa tepla zbaviť. Koža je teplá, prekrvená a červená - to kožné vlásočnice privádzajú teplo do kože a odtiaľ opísanými mechanizmami ide mimo. Na rozdiel od prehriatia sa však človek našťastie potí tak, že odparený pot telo efektívne ochladzuje.

Sponging

Aké máme možnosti nadmerne vysokú teplotu znížiť? Nuž, našťastie viaceré a nejde len o lieky od teploty. Hovoríme tu o deťoch, aj o tých najmenších, nuž bude to o nich. Horúčku  môžeme  efektívne znížiť fyzikálnym spôsobom aj bez liekov. V poslednom čase sa presadila ako veľmi účinná metóda tzv. sponging.

Dieťa vyzlečieme, položime na podložku a potierame povrch tela jemnou hubkou vodou, KTORÁ MUSÍ MAŤ TEPLOTU TELA. Nesmie byť studená, ba ani vlažná! Takáto voda by totiž spôsobila rýchle ochladenie kože a uzavretie kožných vlasočníc. Tým by sa prívod tepla do kože obmedzil a ochladzovanie by bolo oveľa menej účinné. Na to treba pamätať aj ak sa rozhodnete osprchovať dieťa vodou - dieťa ju nesmie pociťovať ako chlad.

Sponging utvorí na koži jemný vodný film, ktorý sa pomaly odparuje a tým účinne odvádza teplo z tela. Jemným trením sa darí udržiavať otvorené krvné vlásočnice a uľahčiť sálanie tepla. Celotelové zábaly sa už neodporúčajú a víno je  lepšie vypiť ako dávať dieťaťu obklady. Alkohol sa cez kožu vstrebáva.

Výhodou spongingu je, že ho možno opakovať aj čo pol hodiny, kým teplota neklesne. Jeho účinnosť možno zvýšiť ľahkým ovievaním, prípadne jemným ventilátorom. Ak má dieťa mierne chladné konce končatín, čiže dlane, plosky nôh a prsty, je treba zvýšiť príjem tekutín, pokiaľ dieťa spolupracuje. A všeobecne - treba dieťaťu núkať najlepšie vlažnú vodu (nie minerálku!) s kvapkou citróna, či vhodného sirupu už od začiatku ochorenia. To je nesmierne dôležité!

Ak sú však už končatiny „ľadové“ a po zatlačení do kože ostáva biele miesto (krv sa nevracia do vlásočníc) dlhšie ako 2 sekundy, treba vyhľadať lekársku pomoc. To už reálne hrozí dieťaťu obehové zlyhanie z dehydratácie. Hovorí sa tomu tzv. centralizácia krvného obehu - telo sťahuje krv z menej dôležitých oblastí organizmu aby mohlo dostatočne protekčne zásobiť krvou dva orgány - mozog a srdce. Žiaľ, ani pečeň a obličky túto výsadu nemajú a preto ich dlhšia dehydratácia môže poškodiť. Toto je veľmi dôležité si pamätať, lebo už ideme na lieky proti horúčke.

V súčasnosti máme k dispozícii  lieky v podstate dva, ktorých účinnosť je porovnateľná. Porovnateľné je aj dávkovanie a liekové formy a vzhľadom na bohatú ponuku foriem, kombinácií, chutí a čo ja viem čo, nie je problém vybrať si pre vaše dieťa tú najvhodnejšiu formu ibuprofenu (známejší ako ibalgin, čo je však už generikum originálneho lieku Brufen) alebo acetaminofen - paracetamol, bežne známy ako paralen.

Oba lieky sú podľa mňa porovnateľné účinné na teplotu a bolesť. Preč sú doby, kedy sa na teplotu deťom predpisoval acylpyrín- podľa mňa dodnes liek neprekonaný, aj keď u detí do 12 rokov zakázaný, u dospelých podceňovaný. Taktiež sa už dávno našťastie nepodáva fenacetín a aminofenazon. Všetky tri bývali častou súčasťou (nie všetky naraz) zmesových liekov dnes už legendárnych - Alnagon, Dinyl, Algena, Valetol, Sedolor, Defebrin... pamätáte?

Ibuprofen

Ibuprofen má navyše účinky protizápalové- blokuje tvorbu tzv. prostaglandínov, látok čo sa na zápale silno podieľajú - opuch, začervenanie, bolesť. Žiaľ, táto vlastnosť nie je vždy výhodná. Blokuje totiž všetky prostaglandíny, aj tie potrebné, ktoré napr. udržiavajú v dobrom prekrvení obličky, či sliznicu žalúdka, liek má preto za určitých okolností potenciál orgány poškodiť.

Druhá nevýhoda je, že pri infekčnom zápale je prekrvenie ložiska výhodné, aj keď môže bolieť. Krv sem totiž privádza napr. antibiotiká, protilátky, zabijácke biele krvinky a znížením prekrvenia sa síce zmierni bolesť ale aj schopnosť prirodzenej hojivosti zápalu. Nevýhodou je zatiaľ aj nemožnosť podať ho v podobe injekcie, takže len vo forme sirupu, tabliet a čípkov.

Výhodou je však značne nízka toxicita a aj relatívne riziko poškodenia žalúdka či ľadvín sa dá úspešne znížiť až eliminovať. Terapeutická šírka - rozdiel medzi liečivou a toxickou dávkou je veľmi veľká. Nežiaduci účinok môže zaviniť aj liečebná dávka a smrteľná dávka podľa mojich znalostí ani nebola určená. U detí má len minimum neznášanlivosti s inými liekmi.

Paracetamol

Paracetamol je pri liečbe horúčky a bolesti rovnako úspešný a obľúbený ako ibuprofen. A zdá sa, že aj komerčne, nakoľko sa nachádza v množstve prípravkov kombinovaný hlavne s vitamínom C a dalšími „protichrípkovými“ prísadami.

Ľudia si tieto preparáty kupujú, hlavne v šumivej forme ich dávajú aj deťom pod rôznymi názvami. Často im potom uniká, čože to vlastne užívajú. A keďže tieto výrobky majú väčšinou príjemnú chuť, neváhajú si „dožičiť“ ale čo je horšie - pozabudnúť, že to užili. Paracetamol má totiž klinicky dokázateľné interakcie s liekmi ako metoclopramid (Degan!!!) a liekmi proti epilepsii. No a samozrejme alkohol.

Pre pravidelných pijanov nie je paracetamol vôbec vhodný, lebo jeho toxicita sa týka práve pečene. Je preto vhodné  zvážiť jeho podanie u detí s akýmkoľvek ochorením pečene, prípadne aj po prebehnutých hepatitídach.

Zastavím sa pri tom Degane, v poslednom čase veľmi obľúbenom u mamičiek, ktoré ho bežne pri vracaní dávajú svojim deťom. Z tohto lieku mám trochu „vetry“ aj ja, vyhýbam sa mu „seč môžem“. Rozhodne by nemal byť súčasťou domácej lekárničky pre deti a patrí do rúk lekára. Jeho nežiaduce účinky nie sú až také vzácne a sú veľmi nepríjemné. V kombinácii s paralenom sa môžu potencovať.

Paracetamol má však dve výhodné vlastnosti - existuje v injekčnej forme (Perfalgan, injekcie, 10 mg/ 1 ml roztoku) a má svoje bežne dostupné antidotum, čiže protijed. Je to N-acetylcysteín, látka dodávajúca poškodenej pečeni glutation, ktorý opraví aj bunky mierne poškodené napr. rádioaktivitou a bežne ho dostať ako „kašladlo“ v tabletách, prášku, sirupe( napr. ACC long).

Keď lieky zlyhávajú

Oba lieky patria isto k najčastejšie používaným v pediatrii vôbec a sú veľmi často v liečbe horúčky úspešné. No stáva sa, že niekedy jednoducho nezaberú, alebo už nezaberú a to aj napriek ich vzájomnej kombinácii- kúlovej metóde dnešnej liečby horúčky, ktorú však rozhodne odporúčať nemožno. Prečo tieto potentné lieky niekedy zlyhávajú? Ja by som tie príčiny videl  zhruba tri.

  • Primárna necitlivosť termostatu na daný liek. Je to skôr teoretická príčina a pri infekčnej horúčke mne neznáma. Môže by súčasťou tzv. centrálnej horúčky - po prekonaní napr. encefalitídy je termostat pokazený
     
  • Nízke počiatočné a následné dávky, čiže poddávkovanie. Nie je  jasné, prečo výrobcovia ibuprofenových sirupov odporúčajú na liečbu na letákoch dávky nižšie ako odborníci- pediatri. Bežná jednotlivá dávka je 10 mg/ kg telesnej hmotnosti dieťaťa, čo sa veľmi ľahko dá vyrátať. Výrobca však dodáva k lieku odmerku, kde sú odporúčané dávky asi o 2 až 3 mg/ kg t.hm. nižšie a to je dosť zásadný deficit liečivej dávky. Rodičia nám často nechcú veriť, že výrobcom doporučenými dávkami svoje dieťa poddávkovávajú a nemôžu sa diviť, že sa efekt nedostaví až taký ako by sa mohol. Dávku 10 mg/ kg ibuprofenu 4 x denne( 6 hodinový interval) je možno podať dieťaťu od 3 mesiacov bez problémov a pod to sa kedykoľvek podpíšem. U detí do troch mesiacov je vhodné začať dávkou polovičnou, prípadne ju v druhej dávke zvýšiť. Najlepšia forma je cez ústa, čípky- a to sa týka aj paracetamolu aj diazepamu, aj kortikoidov- sú menej spoľahlivé, lebo sliznica konečníka nie je typický vstrebávač liekov.
     
  • Podobne je na tom aj paracetamol, dávka na jedno použitie  10-15 mg/ kg t. hm. je bezpečná. Je aj odporúčanie pri vyššej teplote podať dieťaťu nad 8 mesiacov úvodnú dávku 30mg/kg t. hm. a potom nechať dlhší interval. V tomto dávkovaní sú oba lieky efektívne a bezpečné, pri paralene treba rešpektovať ďalšie lieky, ako som uviedol.
     
  • Avšak najčastejšia príčina, prečo lieky proti teplote zlyhávajú, je dehydratácia. Je veľmi fajn, že tento nebezpečný stav je už hodne v povedomí verejnosti a mamičky sa snažia dávať počas horúčky svojim deťom čo najviac piť. Nie vždy to však stav dieťaťa dovolí( vracanie, mrzutosť) a nie vždy sa dávajú vhodné tekutiny. Prečítal som pomerne veľa rôznych príspevkov na rôznych fórach a napriek ešte niektorým mýtom sústavne prežívajúcim prakticky nebolo jedného, kde by sa nutnosť príjmu tekutín nezdôrazňovala. To je veľmi dobre. A čo piť? Najlepšie je učiť svoje dieťa už od malička piť čistú vodu, v útlom veku cca do 6 mesiacov prevarenú a odstátu. Nemusíte kupovať Lucku, aj obyčajná voda je dobrá. Obávaný chlór vyprchá prevarením, prípadne odstátím po niekoľkých hodinách- uvádza sa, že stačí aj pol hodiny. Rozhodne nie sú vhodné rôzne sladené nápoje, ani ovocné šťavy. Slabučký čierny čaj je vhodný neosladený, bylinkám by som sa tiež radšej vyhol. Vodu možno ochutiť kvapkou citróna a štipkou hroznového cukru – glukózy, hlavne ak dieťa nechce jesť. Dodá trochu energie.

Môže sa však stať, že aj napriek dostatočnému príjmu tekutín sa dehydratácia prehĺbi. Nemusí byť ani sprevádzaná pocitom smädu, skôr naopak. Okrem studených končatín a obmedzenej tvorby moču (menej ako 6 plienok za deň) to poznáte aj tým, že doposiaľ dobre zaberajúce lieky od teploty začínajú zlyhávať. Organizmus totiž stratil veľa jediného chladiaceho média, ktoré má – vody.

Najúčinnejšie mechanizmy chladenia - kožné dýchanie a potenie sú oslabené  a pokiaľ sa centrálny termostat sám neopraví, lieky sa stávajú neefektívne. Ich antipyretický účinok je totiž postavený práve na ovplyvnení termostatu.  A sú ochorenia, kde teplota klesá spontánne len veľmi nerada a málo, prípadne síce poklesne ale len nakrátko.

Je veľmi frustrujúce a stresujúce pre rodiča, ak nemôže svojmu dieťaťu vysokú teplotu znížiť. Termostat je bičovaný liekmi, ale jeho snaha je márna- chladič je prázdny. Siaha sa potom aj po kombinácii liekov- ibuprofen + paralen, ale to už vôbec nie je dobre. Vzhľadom na príčinu nemožno očakávať efekt kombinácie a navyše - každý z nich má svoju slabinu- paralen pečeň, ibuprofen obličku a žalúdok (zhruba povedané).

Ak podávame dieťaťu ibuprofen a prejavuje sa dehydratácia, dá sa povedať, že trpia obličky. Aj v odporúčaní pre spotrebiteľa býva pri ibuprofene poznámka o dostatočnej hydratácii. Ak k takto bičovanému organizmu pridáme ešte paracetamol, bude trpieť aj pečeň,  pričom efekt sa aj tak nedostaví.

Ak nie je možné zvýšiť príjem tekutín bežným spôsobom, čo väčšinou v takom stave už nie je, je potrebná hospitalizácia v nemocnici a prívod tekutín infúziami. Dehydratácia v pokročilejšom štádiu je totiž často sledovaná poruchami vnútorného prostredia a laboratórnymi príznakmi zníženej funkcie obličiek. Netreba sa hospitalizácii brániť. Nie je síce vylúčené, že by sa dieťa aj z takejto teploty zotavilo časom samo, ide však o to, že horúčka nie je choroba a zároveň s manažmentom horúčky treba samozrejme hľadať a liečiť jej príčinu.

Nabudúce - febrilné kŕče a mýty o horúčke a jej manažmente

Páčil sa Vám tento článok? Pridajte si blogera medzi obľúbených a my Vám pošleme email keď napíše ďalší článok
Pridaj k obľúbeným

Hlavné správy

KULTÚRA

Stano Dančiak mladší: Televízii vládnu zvlčilé časy

Čo musí obsahovať dobrý humor? Smie byť nekorektný? A ako funguje dopyt a ponuka medzi divákmi a televíziou? Aj o tom porozprával dramaturg a scenárista Stano Dančiak mladší.

KULTÚRA

Myslel si, že našiel pokrvnú líniu Ježiša Krista

Dokumentarista Bruce Burgess opisuje fungovanie tajných spolkov.

PLUS

Lepšie je byť gayom medzi židmi ako medzi Slovákmi

Comming out bola v jeho živote nádherná chvíľa, tvrdí Peter Karpo Prince.


Už ste čítali?